Pflegedokumentation – Tipps für mehr Effizienz

Effiziente Pflegedokumentation spart Zeit und Nerven! Erhalte praktische Tipps zur strukturierten und lückenlosen Dokumentation der Pflege. So erleichterst Du die Zusammenarbeit mit anderen Pflegekräften.

Die Pflegedokumentation ist weit mehr als nur ein Pflichtteil im Pflegealltag – sie ist das Herzstück einer einfühlsamen, qualitätsorientierten Betreuung. Egal ob in Krankenhäusern, Pflegeheimen oder bei der häuslichen Pflege: Eine lückenlose und sorgfältige Dokumentation sichert nicht nur die bestmögliche Versorgung Deiner Liebsten, sondern schafft auch Vertrauen zwischen Pflegekräften, Angehörigen und Patient:innen.

Viele Pflegekräfte fühlen sich jedoch unsicher, wenn es darum geht, alle relevanten Informationen richtig und rechtssicher festzuhalten. Dabei ist eine verständliche, nachvollziehbare und vollständige Pflegedokumentation der Schlüssel, um Pflegeprozesse transparent zu gestalten, Risiken frühzeitig zu erkennen und gesetzliche Vorgaben einzuhalten.

In diesem Artikel erfährst Du Schritt für Schritt, wie Du eine professionelle Pflegedokumentation erstellst – von den wichtigsten Inhalten über rechtliche Grundlagen bis hin zu praktischen Tipps und hilfreichen Vorlagen. So kannst Du mit Sicherheit und Vertrauen die Pflegequalität verbessern und dabei Deine Verantwortung rechtlich absichern. Lies weiter und entdecke, wie Du mit der richtigen Pflegedokumentation den Alltag in der Pflege nicht nur erleichtern, sondern auch wirklich gestalten kannst.

Pflegedokumentation? Kennt jede:r. Und jede:r weiß, wie viel Arbeit und Komplexität oft dahinter steckt. Doch die Hauptaufgabe der Niederschrift ist die Weitergabe und das Festhalten von Informationen, die weit über eine lästige Pflicht hinausgehen.

Niklas sitzt vor dem Dokumentationsblatt. Eigentlich wollte er mit der netten älteren Dame, die im Rollstuhl am anderen Ende des Tisches sitzt, noch eine Runde durch den Park gehen, damit sie wieder einmal an die frische Luft kommt. Doch all die Informationen niederzuschreiben, braucht Zeit – und außerdem klagt die Patientin über stechende Schmerzen in der Schulter. Er sieht noch einmal die Dokumentationen der letzten Pfleger:innen durch, sucht nach Hinweisen, doch die Notizen seiner Vorgänger:innen sind viel Gerede um Nichts. Seine Schicht ist fast um, die Dame sieht traurig aus. Kann man das alles nicht irgendwie effizienter machen?

Die Pflegedokumentation ist das Fundament für eine bedarfsgerechte, qualitätsorientierte Pflege. Sie dient der Sicherstellung einer kontinuierlichen und bedürfnisgerechten Versorgung und unterstützt die Kommunikation im Pflegeteam. Bei der Pflege eines Menschen geht es nicht nur um die Hilfe und Unterstützung bei alltäglichen Tätigkeiten. Vor allem ist auch wichtig, Krankheiten oder Probleme frühzeitig zu erkennen sowie den Verlauf der Situation, die die Person erst zum Pflegefall macht, verfolgen zu können. Daher ist eine lückenlose schriftliche Dokumentation der Pflege für die richtige und sinnvolle Pflege eines Menschen unerlässlich.

Hin und wieder tauchen plötzlich Symptome bei Patient:innen auf, die man durch kontinuierliche Pflegedokumentation besser nachvollziehen hätte können. Wenn ein Patient beispielsweise bei einem Termin Bauchschmerzen verspürt, wird das oft nicht sofort erkannt. Manchmal drücken Patient:innen ihre Beschwerden nicht deutlich aus, sondern reagieren auf Schmerzen mit Zuwiderhandlung und Frust, verweigern zum Beispiel die Nahrungsaufnahme. Durch ordentliche und regelmäßige Pflegedokumentation kann man über diese versteckten Informationen oft herausfinden, was dem Patient:innen wirklich fehlt.

Die Pflegedokumentation ist eine Urkunde und damit der rechtsgültige Beweis für die geleistete Pflege (Quelle: Arbeitshilfe Pflegedokumentation, Gesundheit Österreich GmbH). Ihre Qualität trägt wesentlich zur Verbesserung der Pflegequalität und zum Schutz der Pflegekräfte bei (Quelle: Medi-Karriere Magazin, Pflegedokumentation).

Die Pflegedokumentation umfasst alle relevanten Informationen zur Pflege einer Person, von der ersten Kontaktaufnahme bis zur Entlassung oder dem Lebensende. Eine umfassende Pflegedokumentation sollte alle Schritte des Pflegeprozesses – von der Pflegeanamnese bis zur Evaluation – nachvollziehbar und zeitnah festhalten (Quelle: DocCheck Flexikon: Pflegedokumentation).

Hier sind die wichtigsten Bestandteile, die Du kennen solltest:

Die Pflegedokumentation ist nicht nur eine Frage der guten Praxis, sondern auch eine gesetzliche Pflicht.

Gemäß § 5 des Gesundheits- und Krankenpflegegesetzes (GuKG) in Österreich sind Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe verpflichtet, alle pflegerischen Maßnahmen lückenlos und nachvollziehbar zu dokumentieren (Quelle: GuKG, § 5). Die Dokumentation ist rechtlich bindend und dient als Nachweis der erbrachten Pflege. Darüber hinaus müssen die Datenschutzgesetze (DSGVO) unbedingt eingehalten werden. Die Pflegedokumentation dient auch als rechtlicher Nachweis und muss mindestens zehn Jahre aufbewahrt werden. Sie muss auf Verlangen dem Patienten oder seinen Bevollmächtigten zugänglich gemacht werden.

Nicht jede Pflegedokumentation erfüllt wirklich ihren Zweck. Gerade nach einem langen Dienst und vielen Nerven zehrenden Situationen ist die Versuchung nur allzu groß, schnell alle oberflächlichen Informationen hinzuschreiben. Doch das schadet der Patientensicherheit und kann Dich rechtlich belasten.

Hier sind die wichtigsten Grundsätze und Tipps für eine sinnvolle und sichere Dokumentation:

Grundsätze der Pflegedokumentation

Praktische Tipps für Deine Dokumentation

1. Zeitnah dokumentieren: Um die Situation und den Ablauf genau und vollständig wiedergeben zu können, ist es wichtig, so bald wie möglich nach dem Termin alles Wichtige festzuhalten. Wartest Du länger oder hast inzwischen weitere Patient:innen betreut, erinnert man sich oft nicht mehr an Einzelheiten.

    

2. Sachliches und genaues Wiedergeben: Die Pflege eines Patient:innen verläuft nicht immer nach Plan. Doch auch wenn es Nerven kostet: Wertend sollte die Pflegedokumentation niemals sein. Besser ist es, jeden Aspekt und jede wichtige Handlung auf den rationalsten Inhalt herunterzubrechen und so neutral wie möglich wiederzugeben. Anstatt beispielsweise zu schreiben: „Patient heute sehr stur und frech“, wäre eine Aussage, die die Situation genauer und emotionsfrei beschreibt, für die nächste Pflegekraft aufschlussreicher. „Patient verweigerte das Aufstehen.“ könnte in diesem Fall zum Beispiel darauf hindeuten, dass Schmerzen in Beinen oder Füßen vorliegen und ist zur Informationsweitergabe besser geeignet.

    

3. Fachsprache verwenden: Indem man Auffälligkeiten oder Geschehnisse nicht frei emotional, sondern mit Fachtermini ausdrückt, können Missverständnisse vermieden werden – denn allgemeine Bezeichnungen, die oft auf unterschiedliche Arten interpretiert werden können, haben in der medizinischen Fachsprache eine fixe Bedeutung. So ist gewährleistet, dass die Botschaft bei der nächsten Pfleger:in auch genau so ankommt, wie geplant.

    

4. Auf das Essentielle reduzieren: Oft scheint es, als wäre nicht viel Außergewöhnliches passiert. Der Patient:in verhielt sich wie sonst, es fiel nichts Besonderes vor und generell funktionierte die Behandlung reibungslos. Trotzdem sollte man auf Sätze wie: „Patient hat gegessen.“ oder „Patient hat mitgeholfen.“ verzichten, sofern es sich hier nicht um einen persönlichen Fortschritt des zu Pflegenden handelt. Zu notieren, was alles gemacht wurde, reicht völlig aus und stiftet weniger Verwirrung als ein langer, aber inhaltsloser Text.

    

5. Fehler korrekt korrigieren: Gemäß der Bedeutung als Urkunde ist es wichtig, Fehler korrekt zu korrigieren. Durchstreiche Fehler und schreibe die Korrektur daneben – Radieren oder Schwärzen ist nicht erlaubt.

Bilder als ergänzendes Dokumentationsmittel

Entdeckt man am Körper oder in der Umgebung des Patient:innen wichtige Hinweise auf Verletzungen oder Erkrankungen, können Bilder das Gesehene besser festhalten als Worte alleine. Dabei gibt es aber einiges zu beachten: Auf jedem gemachten Bild müssen der Name des Patient:innen, der Name der Pflegekraft sowie Zeit und Datum aufgezeichnet werden. Außerdem dürfen die gemachten Fotos natürlich niemals zum Nachteil des Patient:innen verwendet werden.

Wenn wenig Zeit pro Termin bleibt, gibt es heute zahlreiche Möglichkeiten, die Dokumentation effizienter zu gestalten.

Handschriftlich vs. Digitale Pflegedokumentation

Viele Pflegekräfte nutzen inzwischen Apps mit Diktierfunktion oder elektronischen Formularen, z. B. das Programm Coredinate, um Dokumentationszeit zu sparen. So kann man sich entspannt der Pflegetätigkeit widmen und das richtige Dokumentations-blatt ausfüllen, sobald der Dienst sich dem Ende zuneigt.

Formulierungshilfen und Schemen

Auch ein gutes Mittel, um die Dokumentationszeit zu verkürzen, ist der Aufbau nach W-Fragen. Man kennt sie schon aus der Kindheit, als einem erklärt wurde, welche Informationen bei einem Notruf wichtig sind – doch auch bei der Pflegedokumentation sind sie ein großartiges Hilfsmittel, um wirklich alle nötigen Punkte in die Dokumentation zu integrieren, ohne lange überlegen zu müssen. Wer wurde gepflegt, wer hat welche Behandlung angeordnet, wer hat die Pflege durchgeführt? Warum wurde dies und jenes getan? Wie wurde die Behandlung abgewickelt? Was wurde überhaupt alles gemacht? Wie lange hat es gedauert? In welchem Umfang wurden verschiedene Pflegeschritte getätigt? Wo und wann lief der Termin ab? All diese Fragen helfen beim Ausfüllen und Zeit sparen.

Der richtige Aufbau kann ebenfalls viel Zeit retten. Situationen, die bei einem Pflegetermin auftreten, können unwahrscheinlich komplex sein, und oft fällt es schwer, sie kurz und knapp in Worte zu fassen. Schließlich soll das Geschriebene auch für Andere Sinn ergeben und nachvollziehbar sein. Hier hilft der Aufbau nach dem Prinzip: „Vorfall – Handlung – Ereignis“. Ein nach diesem Schema aufgebauter Absatz könnte also so aussehen: „Patient verweigerte das Bewegen des linken Beins. Das Bein wurde abgetastet. Schmerzen in Nähe des Knies wurden festgestellt.“

Angehörige und Freunde einer pflegebedürftigen Person sind oft eine unschätzbare Informationsquelle für Deine Pflegedokumentation. Da sie im direkten Umfeld des Patienten/der Patientin leben, kennen sie Einzelheiten über Verhalten, Gewohnheiten und gesundheitliche Probleme oft besser als jede:r andere. Ihre Beobachtungen können Dir helfen, ein umfassenderes Bild der Situation zu erhalten und die Pflege optimal anzupassen.

• Aktiven Austausch suchen: Sprich am Ende Deines Termins oder bei Übergaben aktiv mit den Familienmitgliedern. Frage gezielt nach Beobachtungen zum Verhalten, zur Stimmung oder zu Besonderheiten, die ihnen aufgefallen sind.
• Informationen integrieren: Die von Angehörigen bereitgestellten Hinweise können Dir helfen, unklare Verhaltensweisen der zu pflegenden Person besser einzuschätzen und so die Dokumentation präziser zu gestalten.
• Umgang mit Bedenken der Familie: Sollten Angehörige den Verdacht haben, dass Informationen in der Pflegedokumentation fehlen oder falsch beschrieben werden, ist ein offenes und transparentes Gespräch entscheidend. Erkläre die Bedeutung der Dokumentation und biete Einblick, wo es angemessen ist. Es geht schließlich um die Gesundheit und das Wohlbefinden der Person, die allen wichtig ist.

Mit einer durchdachten Pflegedokumentation Pflegequalität sichern und Vertrauen schaffen! Eine sorgfältige Pflegedokumentation ist das Fundament für eine individuelle, sichere und wertschätzende Pflege. Sie ermöglicht nicht nur eine lückenlose Nachverfolgung aller Pflegeprozesse, sondern stärkt auch die Kommunikation im Pflegeteam und mit den Angehörigen. Gleichzeitig schützt sie Dich rechtlich und sorgt für Transparenz – ein Gewinn für alle Beteiligten.

Auch wenn das Dokumentieren manchmal herausfordernd erscheint, zeigt sich mit den richtigen Kenntnissen, praktischen Vorlagen und einer klaren Struktur schnell, wie leicht und wirkungsvoll es sein kann. Nutze die in diesem Artikel vorgestellten Tipps, Leitfäden und Checklisten, um Deine Pflegedokumentation nicht nur pflichtbewusst, sondern mit Herz und Verstand zu gestalten.

Denke daran: Jede sorgfältig geführte Pflegedokumentation ist ein wichtiger Beitrag zu mehr Lebensqualität für die pflegebedürftigen Menschen und ein Zeichen Deines Engagements als Pflegekraft oder Angehörige:r. Mit diesem Wissen bist Du bestens gerüstet, um Deine Pflegeverantwortung sicher und professionell zu erfüllen.

Starten Du noch heute – für eine bessere Pflege von morgen!

• Datenschutzgrundverordnung (DSGVO): Eine EU-Verordnung, die den Schutz personenbezogener Daten regelt und auch für die Pflegedokumentation relevant ist.
• Dokumentationspflicht: Die gesetzliche Verpflichtung von Pflegekräften, alle relevanten Pflegemaßnahmen und Beobachtungen schriftlich festzuhalten.
• Evidenzbasiert: Basierend auf wissenschaftlich nachgewiesenen Fakten und Studienergebnissen, die zur Begründung pflegerischer Handlungen dienen.
• Evaluation: Die systematische Beurteilung der Wirksamkeit von Pflegemaßnahmen und des gesamten Pflegeprozesses, um diesen gegebenenfalls anzupassen.
• Gesundheits- und Krankenpflegegesetz (GuKG): Das in Österreich gültige Gesetz, das die Berufsausübung der Gesundheits- und Krankenpflege regelt und auch die Dokumentationspflicht festlegt.
• Hämatom: Ein Bluterguss, der durch eine Blutung unter die Haut oder in andere Gewebe entsteht.
• Pflegeanamnese: Die strukturierte Erfassung von Informationen über den Gesundheitszustand, die Bedürfnisse und die Ressourcen einer pflegebedürftigen Person zu Beginn des Pflegeprozesses.
• Pflegebericht: Eine zusammenfassende schriftliche Darstellung des Pflegeverlaufs, wichtiger Ereignisse und Beobachtungen während eines bestimmten Zeitraums.
• Pflegediagnose: Die professionelle Beurteilung und Formulierung eines aktuellen oder potenziellen Gesundheitsproblems einer pflegebedürftigen Person, für das Pflegemaßnahmen erforderlich sind.
• Pflegeplanung: Die systematische Festlegung von Pflegezielen und konkreten Maßnahmen zur Lösung der identifizierten Pflegeprobleme.
• Symptom: Ein Anzeichen oder Merkmal einer Erkrankung, das von der betroffenen Person wahrgenommen oder von anderen beobachtet werden kann.
• Urkunde: Ein schriftliches Dokument, das rechtliche Beweiskraft besitzt. Die Pflegedokumentation gilt als solche Urkunde.
• W-Fragen: Eine Fragetechnik (Wer, Was, Wann, Wo, Wie, Warum), die hilft, alle relevanten Informationen zu einem Sachverhalt systematisch zu erfassen.