Pflegedokumentation - Tipps für mehr Effizienz

Pflegedokumentation? Kennt jeder. Und jeder weiß, wie viel Arbeit und Komplexität oft dahinter steckt. Warum sie aber so wichtig ist und wie Pflege effizienter und schneller dokumentiert werden kann, lernst Du in diesem Artikel.

 

 

Niklas sitzt vor dem Dokumentationsblatt. Eigentlich wollte er mit der netten älteren Dame, die im Rollstuhl am anderen Ende des Tisches sitzt, noch eine Runde durch den Park gehen, damit sie wieder einmal an die frische Luft kommt. Doch all die Informationen niederzuschreiben, braucht Zeit - und außerdem klagt die Patientin über stechende Schmerzen in der Schulter.

 

Er sieht noch einmal die Dokumentationen der letzten Pfleger und Pflegerinnen durch, sucht nach Hinweisen, doch die Notizen seiner Vorgänger sind viel Gerede um Nichts. Seine Schicht ist fast um, die Dame sieht traurig aus. Kann man das alles nicht irgendwie effizienter machen?

 

 

Warum ist die Pflegedokumentation so wichtig?

Bei der Pflege eines Menschen geht es nicht nur um die Hilfe und Unterstützung bei alltäglichen Tätigkeiten. Vor allem ist auch wichtig, Krankheiten oder Probleme frühzeitig zu erkennen sowie den Verlauf der Situation, die die Person erst zum Pflegefall macht, verfolgen zu können. Daher ist eine lückenlose schriftliche Dokumentation der Pflege, für die richtige und sinnvolle Pflege eines Menschen, unerlässlich.

 

Auch wenn die Pflegedokumentation vielen Pflegekräften auf den ersten Blick eher als lästiges Unterfangen erscheint, welches man repetitiv und routiniert abarbeitet, erfüllt sie oft einen wichtigen Zweck. Denn die Hauptaufgabe der Niederschrift ist die Weitergabe und das Festhalten von Informationen.

 

Hin und wieder tauchen plötzlich Symptome bei einem Patienten/einer Patientin auf, die man durch kontinuierliche Pflegedokumentation besser nachvollziehen hätte können. Wenn ein Patient beispielsweise bei einem Termin Bauchschmerzen verspürt, wird das oft nicht sofort erkannt. Manchmal drücken Patienten ihre Beschwerden nicht deutlich aus, sondern reagieren auf Schmerzen mit Zuwiderhandlung und Frust, verweigern zum Beispiel die Nahrungsaufnahme. Durch ordentliche und regelmäßige Pflegedokumentation kann man über diese versteckten Informationen oft herausfinden, was dem Patienten wirklich fehlt.

 

 

Tipps für sinnvolle Dokumentation

Nicht jede Pflegedokumentation erfüllt wirklich ihren Zweck. Gerade nach einem langen Dienst und vielen Nerven zehrenden Situationen ist die Versuchung nur allzu groß, schnell alle oberflächlichen Informationen hinzuschreiben.

 

Patient ist munter und aufgeweckt.

 

Patient wollte nicht essen. Patient hatte Stuhlgang. Zack, fertig, Mappe zu, Schichtende. Oder nicht?

 

Sachliches und genaues Wiedergeben des Termins        

• Die Pflege eines Patienten verläuft nicht immer nach Plan. Möglicherweise ist die Person wütend oder widerwillig, möchte sich nicht waschen lassen oder will jeglicher Kommunikation stur aus dem Weg gehen. Doch auch wenn es Nerven kostet: Wertend sollte die Pflegedokumentation niemals sein.

 

• Besser ist es, jeden Aspekt und jede wichtige Handlung auf den rationalsten Inhalt herunterzubrechen und so neutral wie möglich wiederzugeben. Anstatt beispielsweise zu schreiben: “Patient heute sehr stur und frech”, wäre eine Aussage, die die Situation genauer und emotionsfrei beschreibt, für die nächste Pflegekraft aufschlussreicher. “Patient verweigerte das Aufstehen.” könnte in diesem Fall zum Beispiel darauf hindeuten, dass Schmerzen in Beinen oder Füßen vorliegen und ist zur Informationsweitergabe besser geeignet.

 

Auf das Essentielle reduzieren

• Oft scheint es, als wäre nicht viel Außergewöhnliches passiert. Der Patient/die Patientin verhielt sich wie sonst, es fiel nichts Besonderes vor und generell funktionierte die Behandlung reibungslos.

 

• Trotzdem sollte man auf Sätze wie: “Patient hat gegessen.” oder “Patient hat mitgeholfen.” verzichten, sofern es sich hier nicht um einen persönlichen Fortschritt des zu Pflegenden handelt.

   

  Zu notieren, was alles gemacht wurde, reicht völlig aus und stiftet weniger Verwirrung als ein langer, aber inhaltsloser Text. Viele Dinge, die dokumentiert werden, dürfen einer Pflegekraft eigentlich gar nicht übertragen werden. Erfahre mehr darüber.

 

Zeitnahes Dokumentieren        

• Um die Situation und den Ablauf genau und vollständig wiedergeben zu können, ist es wichtig, so bald wie möglich nach dem Termin, alles wichtige festzuhalten. Wartet man für längere Zeit damit oder hat inzwischen gar noch weitere Patienten, erinnert man sich oft nicht mehr an Einzelheiten. Folglich sitzt man Abends am Schreibtisch und fragt sich: “War es nun der linke oder der rechte Arm, auf dem ich Hämatome bemerkt habe? Habe ich dafür gesorgt, dass der Patient das Herzmedikament nimmt?

 

Fachsprache verwenden        

• Indem man Auffälligkeiten oder Geschehnisse nicht frei emotional, sondern mit Fachtermini ausdrückt, können Missverständnisse vermieden werden - denn allgemeine Bezeichnungen, die oft auf unterschiedliche Arten interpretiert werden können, haben in der medizinischen Fachsprache eine fixe Bedeutung. So ist gewährleistet, dass die Botschaft beim nächsten Pfleger/bei der nächsten Pflegerin auch genau so ankommt, wie geplant.

 

Kontinuierlich, richtig, vollständig        

• Was viele sich selten bewusst machen: Die Pflegedokumentation gilt als Urkunde. Demnach gibt es wichtige Grundregeln, die auf keinen Fall vernachlässigt werden dürfen.

   

• Dazu gehören Richtigkeit und Vollständigkeit des Berichts. Wegen eines kleinen Zeitfensters Informationen auszusparen oder gar etwas falsch zu notieren, ist also keine Option. Zudem sollte die Pflege eines Patienten möglichst lückenlos ablaufen, damit der Verlauf realitätsgetreu dargestellt werden kann.

     

Bilder als Dokumentationsmittel

• Entdeckt man am Körper oder in der Umgebung des Patienten wichtige Hinweise auf Verletzungen oder Erkrankungen, können Bilder das Gesehene besser festhalten als Worte alleine. Dabei gibt es aber einiges zu beachten: Auf jedem gemachten Bild müssen der Name des Patienten, der Name der Pflegekraft sowie Zeit und Datum aufgezeichnet werden. Außerdem dürfen die gemachten Fotos natürlich niemals zum Nachteil des Patienten verwendet werden.

   

Du möchstest noch mehr darüber wissen, wie Du Deine Pflegebesuche besser dokumentieren kannst? Hinterlasse doch gleich einen Kommentar!

 

Effizienz steigern

 

Wenn wenig Zeit pro Termin bleibt, gibt es die Möglichkeit, zwischenzeitlich die Informationen mobil am Smartphone festzuhalten. Mittlerweile gibt es für Pflegekräfte einige gute Apps, die unter anderem Diktierfunktion und elektronische Dokumentationsmöglichkeiten anbieten. So kann man sich entspannt der Pflegetätigkeit widmen und das richtige Dokumentations-blatt ausfüllen, sobald der Dienst sich dem Ende zuneigt. Empfehlenswert ist hier das Programm Coredinate, welches zusätzlich noch viele weitere Leistungen anbietet und die Arbeit als Pflegekraft etwas erleichtert.

 

Auch ein gutes Mittel, um die Dokumentationszeit zu verkürzen, ist der Aufbau nach W-Fragen. Man kennt sie schon aus der Kindheit, als einem erklärt wurde, welche Informationen bei einem Notruf wichtig sind - doch auch bei der Pflegedokumentation sind sie ein großartiges Hilfsmittel, um wirklich alle nötigen Punkte in die Dokumentation zu integrieren, ohne lange überlegen zu müssen.

 

Wer wurde gepflegt, wer hat welche Behandlung angeordnet, wer hat die Pflege durchgeführt? Warum wurde dies und jenes getan? Wie wurde die Behandlung abgewickelt? Was wurde überhaupt alles gemacht?

 

Wie lange hat es gedauert? In welchem Umfang wurden verschiedene Pflegeschritte getätigt? Wo und wann lief der Termin ab? All diese Fragen helfen beim Ausfüllen und Zeit sparen.

 

Noras Tipp: Nicht nur Zeit kann man sich besser einteilen - hier erfährst du, wie du Geld effizient sparen kannst!

 

Die wichtigste W-Frage: Wie finde ich den Patienten, der von meinem Wissen am meisten profitiert? noracares hilft Dir dabei, Deine Expertise zum Wohle eines Menschen verwenden zu können!

 

Der richtige Aufbau kann ebenfalls viel Zeit retten. Situationen, die bei einem Pflegetermin auftreten, können unwahrscheinlich komplex sein, und oft fällt es schwer, sie kurz und knapp in Worte zu fassen. Schließlich soll das Geschriebene auch für Andere Sinn ergeben und nachvollziehbar sein.

 

Hier hilft der Aufbau nach dem Prinzip: “Vorfall - Handlung - Ereignis”. Ein nach diesem Schema aufgebauter Absatz könnte also so aussehen: “Patient verweigerte das Bewegen des linken Beins. Das Bein wurde abgetastet. Schmerzen in Nähe des Knies wurden festgestellt.”

 

Tipps für Angehörige

 

Auch Familienmitglieder und Freunde einer pflegebedürftigen Person können vieles zur richtigen Pflegedokumentation beitragen und somit den Pflegeprozess unterstützen. Gerade den Menschen, die im direkten Umfeld des Patienten/der Patientin wohnen, sind Einzelheiten über Verhalten und gesundheitliche Probleme oft besser bekannt. Sprich am Ende des Termins mit dem Pfleger/der Pflegerin über die dokumentierten Situationen. So können sich beispielsweise unklare Verhaltensweisen der zu pflegenden Person aufklären und der Pfleger/die Pflegerin kann den Menschen, den er unterstützt, besser einschätzen.

 

Wichtig: Solltest Du den Verdacht haben, dass die Pflegekraft vieles in der Pflegedokumentation nicht erwähnt oder falsch beschreibt, ist es am besten, darüber offen zu sprechen. Hier geht es um die Gesundheit und die Lebensfreude einer Person, die Dir wichtig ist.

 

Noras Fazit

 

• Die Pflegedokumentation kann oft Rückschlüsse auf Krankheitsursachen oder erste Anzeichen und Symptome ermöglichen. Daher ist es wichtig, diese nach allen wichtigen Regeln und Vorschriften auszufüllen.

 

• Wertende oder überflüssige Aussagen gehören nicht in die Pflegedoku-mentation. Besser ist es, kurz und knapp die wichtigsten Informationen festzuhalten.

 

• Auch Fotos können, sofern die Aufnahmen nach bestimmten Vorschriften gemacht wurden, ein gutes zusätzliches Dokumentationsmittel sein.

 

• Mit der Dokumentation sollte man nicht zu lange warten. Wer es dennoch eilig hat, kann mit einer App den Ablauf des Termins festhalten, um nichts wichtiges zu vergessen.

 

• Formulierungshilfen und das Befolgen bestimmter Schemen können die zeitliche Effizienz bei der Pflegedokumentation erheblich steigern.

 

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