Documentația de îngrijire - sfaturi pentru mai multă eficiență

Documentarea eficientă a îngrijirilor economisește timp și nervi! Obțineți sfaturi practice pentru o documentație de îngrijire structurată și completă. Astfel, vă va fi mai ușor să colaborați cu alți îngrijitori.

Documentația medicală este mult mai mult decât o parte obligatorie a îngrijirii medicale de zi cu zi - este inima îngrijirii empatice, orientate spre calitate. Fie în spitale, cămine de îngrijire sau home-care:Documentarea completă și temeinică nu numai că asigură cea mai bună îngrijire posibilă pentru persoana iubită, dar creează și încredere între îngrijitori, rude și pacienți.

Cu toate acestea, multe cadre medicale se simt nesigure atunci când vine vorba de înregistrarea corectă a tuturor informațiilor relevante și într-o manieră conformă cu legea. Documentația de îngrijire clară, inteligibilă și completă este cheia pentru a face procesele de îngrijire transparente, a recunoaște riscurile într-un stadiu incipient și a respecta cerințele legale.

În acest articol, veți afla pas cu pas cum să creați documentație profesională de îngrijire - de la cel mai important conținut și principii juridice la sfaturi practice și modele utile. În acest fel, puteți îmbunătăți calitatea îngrijirii cu siguranță și încredere, protejându-vă în același timp responsabilitățile din punct de vedere juridic. Citiți mai departe și descoperiți cum puteți nu numai să faceți viața de zi cu zi în domeniul îngrijirii mai ușoară cu documentația de îngrijire potrivită, ci și să o organizați cu adevărat.

Documentație de îngrijire? Toată lumea o știe. Și toată lumea știe cât de multă muncă și complexitate este adesea implicată. Cu toate acestea, scopul principal al păstrării documentelor este de a transmite și înregistra informații care depășesc cu mult o corvoadă.

Niklas stă în fața fișei de documentare. De fapt, ar fi vrut să o scoată la plimbare prin parc pe bătrâna drăguță care stă în scaunul cu rotile la celălalt capăt al mesei, ca să poată lua puțin aer proaspăt. Dar este nevoie de timp pentru a nota toate informațiile - iar pacienta se plânge și de dureri puternice la umăr. Se uită din nou prin documentația ultimilor îngrijitori, căutând indicii, dar notele predecesorilor săi sunt o mulțime de vorbe despre nimic. Tura lui este pe sfârșite, doamna pare tristă. Există vreo modalitate de a face toate acestea mai eficiente?

The Documentație îngrijire este fundamentul îngrijirii bazate pe nevoi și orientate către calitate. Acesta servește la asigurarea unei îngrijiri continue și orientate către nevoi și sprijină comunicarea în cadrul echipei de îngrijire. Îngrijirea unei persoane nu înseamnă doar acordarea de ajutor și sprijin în activitățile zilnice. Mai presus de toate, este, de asemenea, important să se recunoască bolile sau problemele într-un stadiu incipient și să se poată urmări evoluția situației care face din persoană un caz de îngrijire în primul rând. Documentarea scrisă completă a îngrijirii este, prin urmare, esențială pentru îngrijirea corectă și adecvată a unei persoane.

Din când în când, la pacienți apar brusc simptome care ar fi putut fi mai bine înțelese prin documentarea continuă a îngrijirilor. De exemplu, dacă un pacient acuză dureri abdominale în timpul unei consultații, adesea acest lucru nu este recunoscut imediat. Uneori, pacienții nu își exprimă plângerile în mod clar, dar reacționează la durere prin rezistență și frustrare, de exemplu prin refuzul de a mânca. Cu o documentare adecvată și regulată a îngrijirii, aceste informații ascunse pot fi adesea utilizate pentru a afla ce este cu adevărat în neregulă cu pacientul.

Documentația de îngrijire este un documentși, prin urmare, dovada valabilă din punct de vedere juridic a îngrijirilor acordate (Sursa: Arbeitshilfe Pflegedokumentation, Gesundheit Österreich GmbH). Calitatea acestora contribuie semnificativ la îmbunătățirea calității îngrijirii și la protejarea îngrijitorilor (Sursa: Medi-Karriere Magazin, Pflegedokumentation).

Documentația de îngrijire include toate informațiile relevante despre îngrijirea unei persoane, de la contactul inițial până la externare sau sfârșitul vieții. O documentație cuprinzătoare a îngrijirii trebuie să înregistreze toate etapele procesului de îngrijire - de la istoricul îngrijirii la evaluare - într-o manieră inteligibilă și în timp util (Sursa: DocCheck Flexikon: Nursing documentation).

Iată cele mai importante componente pe care trebuie să le cunoașteți:

Documentarea medicală nu este doar o chestiune de bună practică, ci și o obligație legală.

Conform § 5 din Legea sănătății și îngrijirii medicale (GuKG) în Austria, membri ai Profesii medicale și de îngrijire obligate să documenteze toate măsurile de asistență medicală într-un mod complet și inteligibil (Sursa: GuKG, § 5). Documentația este obligatorie din punct de vedere juridic și servește drept dovadă a îngrijirii acordate. În plus, Legi privind protecția datelor (GDPR) trebuie respectate. Documentația de îngrijire servește și ca dovadă legală și trebuie păstrată timp de cel puțin zece ani. Ea trebuie să fie pusă la dispoziția pacientului sau a reprezentantului său autorizat, la cerere.

Nu toate documentele de îngrijire își îndeplinesc cu adevărat scopul. Mai ales după o tură lungă și multe situații tensionante, tentația de a nota rapid toate informațiile superficiale este mult prea mare. Dar acest lucru este în detrimentul siguranței pacienților și vă poate pune sub presiune juridică.

Iată cele mai importante principii și sfaturi pentru o documentație semnificativă și sigură:

Principiile documentării nursing

Sfaturi practice pentru documentația dvs

1. Documentație actuală: Pentru a putea reproduce situația și procesul în mod exact și complet, este important să înregistrați tot ce este important cât mai curând posibil după programare. Dacă așteptați mai mult sau ați văzut alți pacienți între timp, adesea nu vă mai amintiți detaliile.

    

2. Reproducere fidelă și exactă:Îngrijirea unui pacient nu merge întotdeauna conform planului. Dar chiar dacă costă nervi: Documentația de îngrijire nu ar trebui să judece niciodată. Este mai bine să descompuneți fiecare aspect și fiecare acțiune importantă la conținutul său cel mai rațional și să le descrieți cât mai neutru posibil. De exemplu, în loc să scrieți: "Pacient foarte încăpățânat și obraznic astăzi", o declarație care descrie situația mai precis și fără emoții ar fi mai informativă pentru următorul îngrijitor. "Pacientul a refuzat să se ridice." în acest caz ar putea, de exemplu, să indice că există dureri la nivelul picioarelor sau picioarelor și este mai potrivit pentru transmiterea de informații.

    

3. Utilizați limbaj tehnic:Exprimând anomaliile sau evenimentele folosind terminologie specializată mai degrabă decât emoții libere, pot fi evitate neînțelegerile - deoarece termenii generali, care pot fi adesea interpretați în moduri diferite, au un înțeles fix în terminologia medicală. Acest lucru asigură faptul că mesajul ajunge la următorul îngrijitor exact așa cum a fost planificat.

    

4. Reduci la esențial: Deseori pare că nu s-a întâmplat nimic ieșit din comun. Pacientul s-a comportat ca de obicei, nu s-a întâmplat nimic deosebit și, în general, tratamentul a decurs fără probleme. Cu toate acestea, ar trebui să evitați utilizarea unor propoziții precum: "Pacientul a mâncat." sau "Pacientul a ajutat." cu excepția cazului în care este vorba de un progres personal al persoanei îngrijite. Scrierea a ceea ce s-a făcut este suficientă și provoacă mai puțină confuzie decât un text lung, dar fără sens.

    

5. Correct errors correctly: Este important să corectați corect erorile. Tăiați erorile și scrieți corecția lângă ele - ștergerea sau înnegrirea nu este permisă.

Imaginile ca instrument suplimentar de documentare

Dacă descoperiți indicii importante despre leziuni sau boli pe corpul pacientului sau în mediul înconjurător, imaginile pot surprinde ceea ce vedeți mai bine decât doar cuvintele. Cu toate acestea, există câteva lucruri de care trebuie să țineți cont: Numele pacientului, numele îngrijitorului și data și ora trebuie înregistrate pe fiecare fotografie făcută. În plus, fotografiile făcute nu pot fi, bineînțeles, niciodată folosite în detrimentul pacientului.

Când există puțin timp pe întâlnire, există acum numeroase modalități de a face documentația mai eficientă.

Documentație de îngrijire manuscrisă vs. digitală

Mult personal medical utilizează acum aplicații cu funcție de dictare sau formulare electronice, de ex. programul Coredinate. de exemplu, programul Coredinate pentru Timpul de documentare pentru a economisi timp. Acest lucru vă permite să vă relaxați și să vă dedicați activităților de asistență medicală și să completați fișa de documentare corectă imediat ce serviciul se apropie de sfârșit.

Ghiduri și scheme de formatare

O altă modalitate bună de a scurta timpul de documentare este utilizarea structurii W-question. Suntem familiarizați cu acestea din copilărie, când ni se spunea ce informații sunt importante într-un apel de urgență - dar sunt, de asemenea, un instrument excelent pentru documentarea îngrijirii, permițându-vă să integrați toate punctele necesare în documentație fără a fi nevoiți să vă gândiți prea mult la ele. Cine a fost îngrijit, cine a ordonat ce tratament, cine a efectuat îngrijirea? De ce s-a făcut asta și aia? Cum a fost efectuat tratamentul? Ce s-a făcut? Cât timp a durat? În ce măsură au fost efectuate diferitele etape ale îngrijirii? Unde și când a avut loc întâlnirea? Toate aceste întrebări vă vor ajuta să completați formularul și să economisiți timp.

Dispoziția corectă poate economisi și mult timp. Situațiile care apar în timpul unei consultații de îngrijire pot fi incredibil de complexe și este adesea dificil să le rezumați succint în cuvinte. La urma urmei, ceea ce este scris trebuie să aibă sens și pentru ceilalți și să fie inteligibil. Acesta este cazul în care o structură bazată pe principiul: "Incident - Acțiune - Eveniment". Un paragraf structurat conform acestui model ar putea arăta astfel: "Pacientul a refuzat să își miște piciorul stâng. Piciorul a fost palpat. Durerea a fost observată în apropierea genunchiului."

Membrii familiei și prietenii unei persoane care are nevoie de îngrijire sunt adesea o sursă neprețuită de informații pentru documentația dumneavoastră de îngrijire. Deoarece trăiesc în mediul apropiat al pacientului, aceștia cunosc adesea detalii despre comportament, obiceiuri și probleme de sănătate mai bine decât oricine altcineva. Observațiile lor vă pot ajuta să obțineți o imagine mai cuprinzătoare a situației și să optimizați îngrijirea.

• Seeking active exchange: Vorbiți activ cu membrii familiei la sfârșitul consultației sau în timpul predării. Întrebați în mod specific despre observațiile privind comportamentul, starea de spirit sau caracteristicile speciale pe care le-au observat.
• Integrați informațiile:Informațiile furnizate de rude vă pot ajuta să evaluați mai bine comportamentele neclare ale persoanei îngrijite și astfel să faceți documentația mai precisă.
• Cum să tratați problemele familiei:Dacă rudele suspectează că lipsesc informații sau că acestea sunt descrise incorect în documentația de îngrijire, o discuție deschisă și transparentă este esențială. Explicați importanța documentației și oferiți lămuriri acolo unde este cazul. La urma urmei, este vorba despre sănătatea și bunăstarea persoanei, care este importantă pentru toată lumea.

Asigurați calitatea îngrijirii și creați încredere cu o documentație de îngrijire bine gândită! Documentarea îngrijită a îngrijirii este baza pentru individual,îngrijire sigură și respectuoasă. Nu numai că permite urmărirea fără întreruperi a tuturor proceselor de îngrijire, dar consolidează și comunicarea în cadrul echipei de îngrijire și cu rudele. În același timp, vă protejează din punct de vedere juridic și asigură transparența - o situație avantajoasă pentru toate părțile implicate.

Deși documentarea poate părea uneori o provocare, cu cunoștințele potrivite, șabloane practice și o structură clară, devine rapid clar cât de ușoară și eficientă poate fi. Utilizați sfaturile, orientările și listele de verificare prezentate în acest articol pentru a vă organiza documentația de îngrijire nu doar în mod conștiincios, ci cu inima și mintea.

Gândiți-vă la asta: Fiecare documentație de îngrijire păstrată cu atenție este o contribuție importantă la o mai bună calitate a vieții pentru persoanele care au nevoie de îngrijire și un semn al angajamentului dumneavoastră ca îngrijitor sau Relatives:r. Cu aceste cunoștințe, sunteți bine echipat pentru a vă îndeplini responsabilitățile de îngrijire în siguranță și profesional.

Începeți astăzi - pentru o îngrijire mai bună mâine!

• General Data Protection Regulation (GDPR): Un regulament UE care reglementează protecția datelor cu caracter personal și care este relevant și pentru documentația de îngrijire.
• Obligația de documentare:Obligația legală a personalului medical de a consemna în scris toate măsurile și observațiile relevante de asistență medicală.
• Evidence-based:Bazat pe fapte dovedite științific și pe rezultatele studiilor care servesc la justificarea acțiunilor de asistență medicală.
• Evaluare:Evaluarea sistematică a eficacității măsurilor de îngrijire și a întregului proces de îngrijire pentru a-l ajusta dacă este necesar.
• Gesundheits- und Krankenpflegegesetz (GuKG):Legea aplicabilă în Austria care reglementează practica profesională a asistenței medicale și a îngrijirii și care stipulează, de asemenea, cerințele privind documentația.
• Haematom: Un hematom cauzat de sângerarea sub piele sau în alte țesuturi.
• Antecedente de îngrijire: Colectarea structurată de informații despre starea de sănătate, nevoile și resursele unei persoane care are nevoie de îngrijire la începutul procesului de îngrijire.
• Raport de îngrijire:Un rezumat scris al cursului îngrijirilor, al evenimentelor importante și al observațiilor dintr-o anumită perioadă de timp.
• Diagnostic de îngrijire: Evaluarea profesională și formularea unei probleme de sănătate reale sau potențiale a unei persoane care are nevoie de îngrijire pentru care sunt necesare intervenții de îngrijire.
• Planificarea îngrijirilor:Definirea sistematică a obiectivelor de îngrijire și a măsurilor concrete pentru rezolvarea problemelor de îngrijire identificate.
• Simptom:Un semn sau o caracteristică a unei boli care poate fi percepută de persoana afectată sau observată de alții.
• Certificat:Document scris care are valoare probatorie juridică. Documentația de îngrijire este considerată un astfel de document.
• W-questions: O tehnică de interogare (cine, ce, când, unde, cum, de ce) care ajută la colectarea sistematică a tuturor informațiilor relevante despre un subiect.