Documentația de îngrijire - sfaturi pentru mai multă eficiență

De ce este atât de importantă documentația medicală?

Îngrijirea unei persoane nu înseamnă doar oferirea de ajutor și sprijin în activitățile zilnice. Mai presus de toate, este, de asemenea, important să se recunoască bolile sau problemele într-un stadiu incipient și să se poată urmări evoluția situației care face din persoană un caz de îngrijire în primul rând. Documentarea scrisă completă a îngrijirii este, prin urmare, esențială pentru îngrijirea corectă și adecvată a unei persoane.

Deși documentarea îngrijirii poate părea inițial pentru mulți îngrijitori o sarcină plictisitoare care este efectuată în mod repetitiv și de rutină, aceasta îndeplinește adesea un scop important. La urma urmei, scopul principal al notițelor este de a transmite și înregistra informații.

Din când în când, la un pacient apar brusc simptome care ar fi putut fi mai bine înțelese prin documentarea continuă a îngrijirii. De exemplu, dacă un pacient acuză dureri abdominale în timpul unei consultații, adesea acest lucru nu este recunoscut imediat. Uneori, pacienții nu își exprimă plângerile în mod clar, dar reacționează la durere prin rezistență și frustrare, de exemplu prin refuzul de a mânca. Cu o documentare adecvată și regulată a îngrijirii, aceste informații ascunse pot fi adesea folosite pentru a afla ce este cu adevărat în neregulă cu pacientul.

Sfaturi pentru o documentare semnificativă

Nu toată documentația medicală își îndeplinește cu adevărat scopul. Mai ales după o tură lungă și multe situații tensionante, tentația de a nota rapid toate informațiile superficiale este mult prea mare.

Pacientul este luminos și alert.

Pacientul nu dorea să mănânce. Pacientul a avut o mișcare intestinală. Zack, gata, dosar închis, sfârșit de tură. Sau nu?

Reprezentare adecvată și exactă a datei          

• Îngrijirea unui pacient nu merge întotdeauna conform planului. Persoana poate fi furioasă sau reticentă, poate nu vrea să fie spălată sau poate evita cu încăpățânare orice comunicare. Dar chiar dacă costă nervi: Documentația de îngrijire nu trebuie să judece niciodată.

• Este mai bine să descompuneți fiecare aspect și fiecare acțiune importantă la conținutul său cel mai rațional și să îl reproduceți cât mai neutru posibil. De exemplu, în loc să scrieți: "Pacient foarte încăpățânat și obraznic astăzi", o declarație care descrie situația mai precis și fără emoții ar fi mai informativă pentru următorul îngrijitor. "Pacientul a refuzat să se ridice." în acest caz ar putea, de exemplu, să indice că există dureri la nivelul picioarelor sau picioarelor și este mai potrivit pentru transmiterea de informații.

Reduceți la esențial

• De multe ori pare că nu s-a întâmplat nimic ieșit din comun. Pacientul s-a comportat ca de obicei, nu s-a întâmplat nimic deosebit și tratamentul a decurs în general fără probleme.

• Cu toate acestea, trebuie să evitați propoziții precum: "Pacientul a mâncat." sau "Pacientul a ajutat." cu excepția cazului în care este vorba de un progres personal al persoanei îngrijite.

   

  Notând tot ce s-a făcut este complet suficient și provoacă mai puțină confuzie decât un text lung, dar fără sens. Multe lucruri care sunt documentate nu ar trebui de fapt atribuite unui îngrijitor. Află mai multe.

Documentare la timp          

• Pentru a putea reproduce exact și complet situația și procesul, este important să înregistrați tot ce este important cât mai curând posibil după întâlnire. Dacă așteptați mult timp sau chiar aveți alți pacienți între timp, adesea nu vă mai amintiți detaliile. Ca urmare, seara vă așezați la birou și vă întrebați: "A fost brațul drept sau stâng cel pe care am observat hematoamele? M-am asigurat că pacientul a luat medicația pentru inimă?"

Utilizați limbaj tehnic        

• Exprimând anomaliile sau evenimentele cu termeni tehnici, mai degrabă decât liber emoțional, se pot evita neînțelegerile - deoarece termenii generali, care pot fi adesea interpretați în moduri diferite, au o semnificație fixă în terminologia medicală. Acest lucru asigură faptul că mesajul ajunge la următorul îngrijitor exact așa cum a fost intenționat.

Continuu, corect, complet        

• Ce mulți oameni realizează rar: Documentația de îngrijire este considerată un document. În consecință, există reguli de bază importante care nu trebuie neglijate sub nicio formă.

   

• Aceasta include acuratețea și completitudinea raportului. Prin urmare, omiterea de informații sau chiar scrierea incorectă a ceva din cauza unei ferestre de timp mici nu este o opțiune. În plus, îngrijirea unui pacient trebuie să fie cât mai completă posibil, astfel încât evoluția să poată fi prezentată în mod realist.

     

Imagini ca mijloc de documentare

• Dacă descoperiți indicii importante de leziuni sau boli pe corpul pacientului sau în mediul său înconjurător, imaginile pot surprinde ceea ce vedeți mai bine decât cuvintele singure. Cu toate acestea, există câteva lucruri de care trebuie să țineți cont: Numele pacientului, numele îngrijitorului, precum și data și ora trebuie înregistrate pe fiecare fotografie făcută. În plus, fotografiile făcute nu trebuie, bineînțeles, să fie niciodată folosite în detrimentul pacientului.

   

Doriți să aflați mai multe despre cum vă puteți documenta mai bine vizitele medicale? Lăsați un comentariu chiar acum!

Increște eficiența

Dacă a rămas puțin timp pentru fiecare programare, există posibilitatea de a edita temporar informațiile mobile pe smartphone de reținut. Există acum câteva aplicații bune pentru îngrijitori care oferă, printre altele, o funcție de dictare și opțiuni de documentare electronică. Acest lucru permite îngrijitorilor să se relaxeze și să completeze fișa de documentare corectă imediat ce serviciul se apropie de sfârșit. Recomandăm programul Coredinate, care oferă, de asemenea, multe alte servicii și face munca de îngrijitor un pic mai ușoară.

De asemenea, o modalitate bună de a scurta timpul de documentare este structura după W-Questions.Ele sunt familiare din copilărie, când vi se spunea ce informații sunt importante într-un apel de urgență - dar sunt, de asemenea, un instrument excelent pentru documentația de îngrijire, permițându-vă să integrați toate punctele necesare în documentație fără a fi nevoit să vă gândiți prea mult la ele.

Cine a fost îngrijit, cine a cerut ce tratament, cine a efectuat îngrijirea? De ce s-a făcut asta și aia? Cum a fost efectuat tratamentul? Ce anume s-a făcut?

Cât timp a durat? În ce măsură au fost efectuate diverse etape de întreținere? Unde și când a avut loc întâlnirea? Toate aceste întrebări vă ajută să completați formularul și să economisiți timp.

Sfatul Norei:Nu doar timpul îl puteți gestiona mai bine -iciînvățați cum să economisiți eficient!

Cea mai importantă întrebare W:Cum găsesc pacientul care va beneficia cel mai mult de cunoștințele mele? noracares vă ajută să vă folosiți expertiza în beneficiul unei ființe umane!

Structura potrivită poate economisi și mult timp. Situațiile care apar în timpul unei consultații de îngrijire pot fi incredibil de complexe și este adesea dificil să le rezumați succint în cuvinte. La urma urmei, ceea ce este scris ar trebui să aibă sens și pentru ceilalți și să fie inteligibil.

Aici ajută structura conform principiului: "Incident - Acțiune - Eveniment". Un paragraf structurat după acest model ar putea arăta astfel: "Pacientul a refuzat să își miște piciorul stâng. Piciorul a fost palpat. Durerea a fost observată în apropierea genunchiului."

Sfaturi pentru rude

Membrii familiei și prietenii unei persoane care are nevoie de îngrijire pot, de asemenea, să contribuie mult la documentarea corectă a îngrijirii și să sprijine astfel procesul de îngrijire. Persoanele care locuiesc în imediata vecinătate a pacientului sunt adesea mai familiarizate cu detaliile privind comportamentul și problemele de sănătate. La sfârșitul consultației, discutați cu îngrijitorul despre situațiile documentate. Acest lucru poate clarifica orice comportament neclar al persoanei îngrijite, de exemplu, iar îngrijitorul poate evalua mai bine persoana pe care o sprijină.

Important: Dacă suspectați că îngrijitorul nu menționează sau descrie incorect ceva în documentația de îngrijire, cel mai bine este să discutați deschis despre acest lucru. Este vorba despre sănătatea și bucuria de a trăi a unei persoane care este importantă pentru dumneavoastră.

Concluzia Nora

• Documentația de îngrijire poate permite adesea să se tragă concluzii cu privire la cauzele bolii sau semnele și simptomele inițiale. Prin urmare, este important să o completați în conformitate cu toate normele și reglementările importante.

• Declarațiile validatoare sau superflue nu au ce căuta în documentația de îngrijire. Este mai bine să înregistrați pe scurt și concis cele mai importante informații.

• Fotografiile pot fi, de asemenea, un bun instrument suplimentar de documentare, cu condiția ca fotografiile să fi fost realizate în conformitate cu anumite reglementări.

• Nu trebuie să așteptați prea mult pentru a crea documentația. Cu toate acestea, dacă vă grăbiți, puteți utiliza o aplicație pentru a înregistra cursul întâlnirii, astfel încât să nu uitați nimic important.

• Ajutorii de formulare și respectarea anumitor scheme pot crește semnificativ eficiența timpului de documentare a îngrijirilor.

Vrei să ajuți persoanele aflate în situații dificile de viață împreună cu îngrijitorul tău și să contribui la modelarea propriului tău program de lucru? Găsiți aici persoana care are cea mai mare nevoie de competențele tale!